Au sein d'une équipe polyvalente du Dispositif d'appui à la Coordination du Gard, le référent de parcours de santé complexe exerce ses fonctions selon une posture de polyvalence, dans un environnement et une dynamique coopérative basée sur la pluridisciplinarité /pluriprofessionnalité au sein de l'équipe du DAC et des acteurs en santé du Gard, et en subsidiarité. Sa fonction est définie par un référentiel d'activité et de compétences national.
-MISSIONS PRINCIPALES
Contribuer à élaborer une réponse globale et coordonnée aux personnes dont le parcours de santé est complexe, quelques soient l'âge, la pathologie, le handicap ou la situation, dans une logique de complémentarité avec l'ensemble des acteurs, en proposant :
Un appui opérationnel et de proximité à la coordination des situations complexes auprès des personnes et professionnels de santé, médico-sociaux, et sociaux
Un accompagnement individualisé auprès des personnes dans leur parcours de santé, ajusté à leurs besoins, au projet de vie, et concerté avec la personne et les professionnels
Une contribution à la facilitation des relations entre les secteurs hospitaliers et ambulatoire, au décloisonnement entre les secteurs sanitaire, médico-social, et social, et à l'interdisciplinarité et la pluriprofessionnalité entre acteurs du territoire
Appui à la régulation auprès de l'équipe de la plateforme départementale du DAC 30
-DETAILS DES ACTIVITÉS
Activités principales
Mettre en œuvre un appui aux professionnels et aux structures de santé du territoire, et accompagner les personnes et leur entourage au regard de leurs besoins dans le cadre de leur parcours de santé :
Contribuer à une évaluation et à une analyse multidimensionnelle d'une situation complexe, auprès de la personne, son entourage, et de professionnels et services intervenant, si nécessaire lors d'une visite à domicile, en établissement de santé ou en réunion de concertation pluriprofessionnelle
Prioriser en fonction des besoins identifiés, les actions à réaliser et les acteurs à mobiliser, afin de proposer une réponse graduée et adaptée auprès des professionnels et de la personne
Élaborer, formaliser et assurer la mise en place et le suivi d'un Projet Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS) avec la personne, son entourage, et les professionnels et services autour d'eux
Organiser si nécessaire des Réunions de Concertation Pluriprofessionnelle (RCP) avec les professionnels et services intervenants, pour initier et réévaluer le PPCS
Après en avoir recueilli l'assentiment et créé une relation de confiance, et dans le cadre d'objectifs définis au sein du PPCS, proposer un accompagnement et un soutien à la personne et à son entourage, en adéquation avec le projet de vie de la personne et ses besoins
Utiliser les outils nécessaires à la coordination des situations, dont l'application métier partagée du système d'information du DAC avec les partenaires professionnels
Développer les partenariats en territoire, afin de promouvoir le travail collectif, tisser des relations de confiance et de coopération, et encourager le partage et l'échange d'informations entre professionnels
Collaborer à des projets de coopération territoriale
4- PROFIL
IDE, AS, éducateur(rice) spécialisé(e), psychologue, travailleur social
Localisation du poste : Poste basé sur le bureau d'ALES - Possibilité d'un jour de télétravail.
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