Infirmier(ère) de coordination en hospitalisation à domicile

Coordination des prises en charge

* Évaluer les besoins du patient à l’admission (clinique, sociale, environnementale)

* Élaborer et actualiser le plan de soins individualisé

* Organiser les interventions des différents professionnels (IDE libéraux, aides-soignants, kinés, etc.)

* Assurer la continuité des soins 7j/7 si nécessaire

Interface ville-hôpital

* Assurer le lien avec les services hospitaliers prescripteurs

* Coordonner avec les médecins traitants et spécialistes

* Participer à la fluidité du parcours patient (admission, suivi, sortie)

Suivi clinique et qualité des soins

* Veiller à l’adéquation des soins avec les prescriptions médicales

* Participer à la surveillance clinique (évolution, alertes)

* Garantir le respect des protocoles et bonnes pratiques

* Participer à la gestion des risques et événements indésirables

Gestion administrative et traçabilité

* Assurer la tenue du dossier patient (informatique et/ou papier)

* Renseigner les indicateurs d’activité

* Participer à la facturation indirectement (codage, traçabilité)

Travail en réseau et partenariat

* Collaborer avec les structures médico-sociales (SSIAD, EHPAD…)

* Participer aux réunions de coordination pluridisciplinaires

* Développer le réseau de partenaires libéraux

Activités :

* Organisation des sorties d’hospitalisation

* Gestion des situations complexes (fin de vie, soins palliatifs, patients lourds)

* Éducation du patient et de son entourage

* Participation à des astreintes éventuelles