Infirmier référent de parcours complexes (h/f)

Rejoignez une équipe engagée au cœur de la coordination des parcours de santé.
Au sein du Dispositif d'Appui à la Coordination (DAC), vous jouerez un rôle clé dans l'accompagnement de situations complexes, en lien étroit avec les professionnels du territoire.

Votre mission :

Vous intervenez sur l'ensemble du territoire du DAC, en fonction des besoins, pour faciliter, sécuriser et fluidifier les parcours de santé des personnes accompagnées. (Cambrésis, Valenciennois, Sambre Avesnois)

- Informer, orienter et évaluer
- Conseiller les professionnels et les usagers sur l'offre de soins et d'accompagnement,
- Identifier et valoriser les ressources du territoire,
- Réaliser des évaluations globales pour construire des parcours adaptés et personnalisés.
- Coordonner des parcours complexes
- Accompagner les situations en appui des dispositifs existants,
- Organiser et sécuriser les parcours de santé, notamment en cas de situations à risque,
- Élaborer et piloter des Plans Personnalisés de Coordination en Santé (PPCS),
- Animer des temps d'échanges pluridisciplinaires et travailler en réseau avec les partenaires.

Vos expertises spécifiques

Dans le cadre de l'EGED - Equipe Gériatrique d'Expertise à Domicile :

- Réaliser des évaluations à domicile,
- Coordonner les interventions et contribuer aux décisions d'orientation en lien avec le médecin traitant,
- Proposer des solutions adaptées à la complexité des situations.

Dans le cadre de l'ESPED - Equipe de Soins Palliatifs d'Expertise à Domicile :

- Évaluer les besoins et accompagner les personnes dans leur parcours,
- Participer à la réflexion éthique et à la proportionnalité des soins,
- Accompagner les démarches telles que les directives anticipées.
- Un rôle central de coordination
- Mobiliser et coordonner les acteurs du parcours de soins,
- Participer activement aux réunions pluri professionnelles,
Orienter vers les ressources les plus adaptées, internes ou externes.

Suivi et amélioration continue
- Assurer le suivi des actions via les outils métier,
- Rendre compte de votre activité et des situations rencontrées,
- Contribuer à l'analyse des besoins du territoire.

Développement professionnel:
- Participer à des groupes de travail pluridisciplinaires,
- Contribuer à la diffusion des bonnes pratiques,
- Prendre part aux actions de formation et à l'évolution des pratiques.

Le poste nécessite au moins l'un des diplômes suivants : infirmier, psychomotricien, ergothérapeute, psychologue.