Missions principales: - Repérer et prioriser les patients à l'aide de critères de complexité et aux temps du parcours à risque (temps d'annonce, pré-sortie, début/changement de ligne, thérapies orales, soins palliatifs précoces) - Réaliser une évaluation multidimensionnelle (clinique, symptômes, nutrition/douleur, psycho-social/aidance) pour orienter vers les bonnes ressources - Organiser et sécuriser les transitions (hôpital domicile ville) et gérer la file active - Produire et partager une synthèse de coordination à chaque transition importante - Informer, éduquer, soutenir le patient et les proches (observance, conduites à tenir, signaux d'alerte, décision partagée, directives anticipées) - Animer la coordination interprofessionnelle - Contribuer au suivi-évaluation (indicateurs, tableau de bord, reporting) Activités clés: · Organisation des soins - Repérage des situations complexes et les signaux cliniques ; traçabilité dans le DPI, PACO-globule - Planification des actions et sécurisation des transitions (débuts/changements de ligne, orientation précoce vers palliatifs si besoin) - Synthèse de coordination : contexte, objectifs, actions, acteurs, points de vigilance ; envoi MSSanté aux partenaires de ville - Gestion de la file active : admissions/sorties, réévaluation de la complexité lors des évènements intercurrents · Soins / accompagnement clinique - Lien thérapeutique avec patient/proches ; écoute active - Évaluation des besoins (comorbidités, symptômes, environnement, aidants) et orientations (soins de support, HAD, USP) - Éducation/observance, anticipation des effets indésirables avec conduites à tenir et signaux d'alerte partagés ·&nb
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