Gestionnaire prestations maladie cdd 3 ans

Description du poste

Position hiérarchique

Placé sous la responsabilité du responsable du pôle Gestion du risque.

Missions du poste

Le pôle gestion du risque est chargé de l'ensemble des missions de suivi du comportement des professionnels et des assurés sur les thèmes proposés par la Direction de l'Etablissement. Ce service est également chargé de la gestion et du suivi des ATP PN, des régularisations, du traitement des rejets Qualiflux, traitement des réclamations et du suivi des indus T2A.

L'agent est chargé de l'analyse des dossiers susceptibles d'être frauduleux, et du traitement des indus PN, T2A, des régularisations.

Principales activités

1. Analyser et traiter les réclamations ;
2. Analyser les dossiers donnant lieu à ATP type R et N et les traiter ;
3. Analyser et traiter les régularisations hospitalières ;
4. Analyser et suivre des dossiers Fraudes sur thèmes définis ou détection locale ;
5. Analyser et signaler les anomalies récurrentes constatées dans la saisie initiale des dossiers ;
6. Exploitation des requêtes du plan de contrôle interne : fraude, MAP… ;
7. Traitement et analyse des rejets Qualiflux ;
8. Traitement et analyse des dossiers FIDES.

Spécificités du poste

9. Analyser les demandes de rectification de relevé de SNIR ;
10. Tenir à jour des tableaux de bord.

Profil recherché

Vos compétences

Compétences et ressources attendues

Savoir-faire requis

11. Maîtriser la réglementation assurance maladie ;
12. Maîtriser les conventions des professionnels de santé ;
13. Maîtriser les outils de régularisation des frais de santé ;
14. Maîtriser les chaînes de la CNAMTS (Chaînes de production et des fichiers adjoints) ;
15. Maîtriser les chaînes Enim ;
16. Maîtriser les procédures ;
17. Etre capable de rédiger des courriers technico-administratifs.

Connaissances associées

18. Très bonne connaissance des outils bureautiques Word, Excel ; (notions), des TIC, du contenu des bases de données (Kiwi / Ameli Reseau).

Ressources générales

19. Etre capable de travailler en équipe et en réseau ;
20. Savoir travailler avec méthode.

Ressources spécifiques

21. Poste éligible au télétravail.

Informations complémentaires

CDD 3 ans du 01/01/ au 31/12/.

Eligible au télétravail.

Groupe RIFSEEP : 2.