VOS MISSIONS :
Vous apportez votre expertise dans le dans le domaine social sur les situations de parcours de santé complexes. Vous participez avec l'équipe du pôle coordination et l'équipe du pôle palliatif à l'analyse des situations et organisez avec les professionnels du territoire un parcours de soins adapté aux besoins du patient. Vous intervenez à :
- 0,5 ETP comme expert au sein du pôle de coordination clinique auprès des patients et/ou des familles et de l'équipe de coordination.
- 0,5 ETP comme expert au sein du pôle palliatif auprès des patients et/ou des familles et de l'équipe soins palliatifs.
LES ACTIVITES DU POSTE:
1- Information / Orientation :
- Informer, orienter les professionnels médicaux, sociaux et médico-sociaux et les professionnels du DAC 78 Nord vers les ressources du territoire les plus adaptées ;
- Identifier les ressources du territoire en lien avec les champs d'intervention du DAC 78 Nord et notamment dans le domaine social.
2- Coordination des parcours de santé complexes :
En lien étroit avec l'équipe de coordination du DAC 78 Nord et en binôme avec le coordinateur de parcours de santé ou l'infirmière en soins palliatifs :
- Recueillir les éléments nécessaires à l'étude d'une situation de coordination ;
- Analyser la demande du professionnel interpellant le DAC 78 Nord ;
- Réaliser les primo évaluations multidimensionnelles, évaluation de suivi par téléphone ou au domicile du patient ;
- Participer aux staffs pluridisciplinaires pour analyser les besoins et demandes des professionnels dans la coordination de parcours, et organiser de manière effective les parcours de soins ;
- Planifier et déclencher les actions nécessaires à la coordination du parcours de santé du patient ;
- Assurer un suivi des actions et services mis en place ;
- Participer aux réunions de concertation autour de la situation d'un patient ;
- Participer à la mise en place ou à la réévaluation du Plan Personnalisé de Santé (PPS) du patient ;
- Assurer le rapport des activités, réaliser des transmissions et tenir à jour les dossiers des patients.
3- Soutien aux pratiques et initiative des professionnels :
- Participer aux présentations du DAC 78 Nord auprès des professionnels médicaux, sociaux et médico-sociaux ;
- Faire le lien avec le pôle de coordination territoriale pour la mise en place de partenariat ;
- Participer aux réunions professionnelles et interprofessionnels des territoires ;
- Promouvoir la dimension sociale dans les prises en charge, auprès de l'équipe du DAC 78 Nord et des professionnels du territoire ;
- Participer aux temps d'échanges de pratique ;
- Participer et organiser des temps d'échanges thématiques et des temps d'échanges d'informations ;
- Participer à l'élaboration d'outils et de protocoles pour le repérage et l'évaluation des situations complexes et diffuser les outils et les protocoles créés ;
- Transmettre les nouvelles règlementations, nouveaux protocoles, règles de bonnes pratiques. à l'équipe du DAC 78 Nord et aux professionnels du territoire.
L'assistante sociale a des relations professionnelles avec l'ensemble des acteurs participant à la prise en charge des parcours de santé, sans que cette liste soit exhaustive :
- Les professionnels médicaux, sociaux et médico-sociaux ;
- Les services hospitaliers, établissements sociaux, médico-sociaux et les structures d'hospitalisation à domicile ;
- Les structures d'aides, d'aides à domicile, les associations de patient ;
- Les structures en lien avec l'habitat, les associations tutélaires ;
- Les composantes et les partenaires.
LE CONTEXTE D'INTERVENTION :
- Poste en CDI au sein d'une association loi 1901 CCN 51
- 151 heures de temps de travail mensuel
- 25 jours de congés annuels
- Tickets restaurant
- Mutuelle employeur
- Poste basé à Mantes-la-Jolie
- Visites au domicile des patients et aidants accompagnés sur les communes du Nord-Ouest des Yvelines
- Parc de véhicules de service / Permis B exigé
- Rémunération selon la CCN51
Titulaire d'un diplôme d'état d'assistante de service social (DEASS) ou diplôme d'état de Conseiller en économie sociale familiale (DECESF).
Domaine d'expertise attendue sur le poste :
- Élaboration d'un diagnostic psychosocial ;
- Élaboration d'un projet global d'intervention social ;
- Connaissance de l'accompagnement social et/ou éducatif ;
- Connaissance de l'instruction des dossiers de demandes d'aides et d'accès aux droits ;
- Connaissance ou appétence pour les soins palliatifs.
Maîtrise des outils informatiques et numériques.
Capacité rédactionnelle et bonne aptitude à la communicati
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